ケース検討会議（7月）

〜ヒヤリ・ハットの原因分析〜

まずは、報告内容のチェックから始まります。

「いつ」「どこで」「誰が」「誰に」「なぜ」「どうしたのか」という6W1Hにしたがって書かれた報告書を振り返りながら内容を分析していきます

ヒヤリ・ハットの分析

半年の間にヒヤリ・ハットの報告書は何件あったでしょうか？

ヒヤリ・ハットは少なければ良いというものでもありません

記録を元に

問題の把握、出来事の流れを分析し、情報共有しておかなければなりません

あの時の事実を振り返ることで、より深く認識できると同時に何が問題であったかが明確になっていきます

研修では

さまざまな角度から多角的に意見を出し合い、工夫するべき点など問題に対する必要な対策を考えました

１件の大きな事故の裏には、２９件の軽傷、そして３００件のヒヤリ・ハットがあるとされています

重大な事故を防止するには

❶ヒヤリ・ハットをゼロに近づけること

❷ヒヤリ・ハット情報の収集や改善活動を推進すること

これからも

スタッフをはじめとし、利用者さんの気づきにも耳を傾けながら、

大きな事故を未然に防ぐことができるよう

日々の

小さな出来事も

備忘録に書き留めていきたいと思います